Formulario de Inscripción IKIGAI

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¿Como te gusta que te llamen? *

Este nombre se usarán sólo en el curso

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Celular *

Teléfono (+56 9 Numero telefono)

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¿Como te enteraste de nuestro programa?

Nos importa saber como nos conoces para atender mejor tu solicitud

¿Eres menor de edad?

Sí
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Nombre tu mamá *

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Correo electrónico mamá *

Celular mamá *

Teléfono (+56 9 Numero telefono)

Nombre tu papá *

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Last

Correo electrónico papá *

Celular papá *

Teléfono (+56 9 Numero telefono)

ANTECEDENTES DE SALUD (OBLIGATORIOS) *

Acepto

Toda la información contenida en esta solicitud está protegida por el secreto profesional. Sólo será utilizada por sus entrenadores y/o personal autorizado. Este taller está diseñado para mayores de edad, si Ud. es menor de edad, debe enviar una autorización expresa de autorización de sus padres. Si tienes menos de 15 años deberá realizar una entrevista con la psicóloga de nuestra institución antes de que ratifiquemos su participación, ésta tienen como propósito evaluar si su nivel de madurez le permite manejar las exigencias del programa. RENAT no se hace responsable en caso de existir omisión o tergiversación de la información requerida en este formulario. Le pedimos ser específico y explícito al contestar las preguntas:

¿Está en la actualidad en algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico? *

Sí
No

Este taller está diseñado para mayores de edad, si Ud. es menor de edad, debe enviar una autorización expresa de autorización de sus padres. Edad mínima para participar 16 años.

¿Tiene antecedentes personales de enfermedades psiquiátricas? *

Sí
No

Este taller está diseñado para mayores de edad, si Ud. es menor de edad, debe enviar una autorización expresa de autorización de sus padres. Edad mínima para participar 16 años.

Entréguenos más detalles de su(s) enfermedades(s)

¿Toma algún tipo de medicación que altere su conducta habitual? *

Sí
No

Entréguenos los nombres y dosis de los medicamentos que utiliza

¿Ha tenido crisis nerviosas (descontroles, pánico, depresión)? *

Sí
No

Señálenos si actualmente está sufriendo estos trastornos y con qué frecuencia

¿Consume algún tipo de psicotrópico diariamente? *

Sí
No

Drogas y/o psicotrópicos que consumo

Alcohol
Marihuana
Cocaina y/o otros similares

Tiene alguna restricción alimentaria *

Sí
No

Es importante que nos señale si tiene alergia a algún alimento.

Señale aquí si tiene algunos alimentos contraindicados.

Se respondió afirmativamente la pregunta anterior señale cuales:

Vegetariano(a)
Vegano(a)
Sin gluten
Otro

Indícanos el nombre de una persona a contactar en caso de alguna emergencia de salud durante el fin de semana. *

First

Last

Teléfono contacto emergencia *

Teléfono (+56 9 Numero telefono)

¿Cuéntenos porqué estás interesado en participar en este curso? *

Para nosotros es importante conocer su motivación para participar en el curso.

ACEPTO LAS REGLAS DE PARTICIPACIÓN *

El participante deberá aprobar todas las reglas indicadas en este punto.

Declaro que he leído el cuestionario detenidamente y he respondido honestamente todas las preguntas.

Sí

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

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