Formulario de Inscripción IKIGAI

Nombres *

First

Last

¿Como te gusta que te llamen? *

Este nombre se usarán sólo en el curso

Nombre de la persona que te invitó *

RUT *

00.000.000-0

Edad *

Correo electrónico *

Celular *

Teléfono (+56 9 Numero telefono)

Nivel de escolaridad *

Nombre del curso actual

Dirección particular *

Address Line 1

City

State / Province / Region

¿Como te enteraste de nuestro curso?

Nos importa saber como nos conoces para atender mejor tu solicitud

Indicanos el nombre de tu amigo o familiar

¿Eres menor de edad?

Sí
No

Nombre Apoderado(a) *

First

Last

Relación

Correo electrónico apoderado *

Celular apoderado(a) *

Teléfono (+56 9 Numero telefono)

Dirección apoderado(a) *

Address Line 1

City

State / Province / Region

ANTECEDENTES DE SALUD (OBLIGATORIOS) *

Acepto

Toda la información contenida en esta solicitud está protegida por el secreto profesional. Sólo será utilizada por sus entrenadores y/o personal autorizado. Este taller está diseñado para mayores de edad, si Ud. es menor de edad, debe enviar una autorización expresa de autorización de sus padres. Edad mínima para participar 15 años. RENAT no se hace responsable en caso de existir omisión o tergiversación de la información requerida en este formulario. Le pedimos ser específico y explícito al contestar las preguntas:

¿Está en la actualidad en algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico? *

Sí
No

Este taller está diseñado para mayores de edad, si Ud. es menor de edad, debe enviar una autorización expresa de autorización de sus padres. Edad mínima para participar 16 años.

¿Tiene antecedentes personales de enfermedades psiquiátricas? *

Sí
No

Este taller está diseñado para mayores de edad, si Ud. es menor de edad, debe enviar una autorización expresa de autorización de sus padres. Edad mínima para participar 16 años.

Entréguenos más detalles de su(s) enfermedades(s)

¿Toma algún tipo de medicación que altere su conducta habitual? *

Sí
No

Entréguenos los nombres y dosis de los medicamentos que utiliza

¿Ha tenido crisis nerviosas (descontroles, pánico, depresión)? *

Sí
No

Señálenos si actualmente está sufriendo estos trastornos y con qué frecuencia

¿Consume algún tipo de psicotrópico frecuentemente? *

Sí
No

Drogas y/o psicotrópicos que consumo

Alcohol
Marihuana
Cocaina y/o otros similares

Tiene alguna restricción alimentaria *

Sí
No

Señale aquí si tiene algunos alimentos contraindicados.

Se respondió afirmativamente la pregunta anterior señale cuales:

Vegetariano(a)
Vegano(a)
Sin gluten
Otro

Indícanos el nombre de una persona a contactar en caso de alguna emergencia de salud durante el fin de semana. *

First

Last

Teléfono contacto emergencia *

Teléfono (+56 9 Numero telefono)

¿Cuéntenos porqué estás interesado en participar en este curso? *

Para nosotros es importante conocer su motivación para participar en el curso.

ACEPTO LAS REGLAS DE PARTICIPACIÓN *

1. Seré puntual a todas las actividades del curso.
2. Participaré activamente en todas las actividades del taller.
3. Mantendré mi credencial a la vista, durante el trabajo dentro del salón.
4. Cuidaré el inmobiliario y el espacio de trabajo durante todo el funcionamiento del taller.
5. Cuidaré y devolveré todas las herramientas que me sean entregadas en el desarrollo de las actividades.
6. No hablaré hacia los costados.
7. Mantendré absoluta reserva de las vivencias y experiencias de mis compañeros, fuera del espacio de entrenamiento.
8. Me comprometo a tomar los medicamentos que deba tomar por prescripción médica.
9. No consumiré subtancias que alteren mi estado de conciencia los días que participe en el entrenamiento.

El participante deberá aprobar las 9 reglas indicadas en este punto.

Declaro que he leído el cuestionario detenidamente y he respondido honestamente todas las preguntas.

Sí

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Únete a Renat